Richtlijn metabole screening EPA

Richtlijn metabole screening voor POH-GGZ praktijk 01-02 2024

Doel: Preventie en behandeling van metabool syndroom (*tabel 1) door verhoogde kans op verstoord bloedsuikergehalte, obesitas en dyslipidemie bij mensen met EPA (ernstige psychische aandoening).

Doelgroep: De richtlijn metabole screening is bedoeld voor:

1. Patiënten die langdurig (>2 jaar) psychofarmaca gebruiken en die gewichtstoename kunnen veroorzaken (clozapine, olanzapine en in mindere mate quetiapine, risperidon, valproinezuur).
2. Patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening (denk aan: psychotische aandoening, schizofrenie, schizo-affectieve stoornis, bipolaire stoornis, persoonlijkheidsstoornis, recidiverende depressie). Ook mensen met EPA die geen medicatie gebruiken hebben een verhoogd risico. Dit hangt vaak samen met een ongezondere leefwijze, maar ook met de metabole gevolgen van de ziekte op zich.

De richtlijn kan gebruikt worden door de POH-GGZ, indien zij/hij daarvoor voldoende gekwalificeerd is, in samenwerking met de huisarts. Omdat de richtlijn sterk overeenkomt met de richtlijn voor CVRM wordt overleg en afstemming met de POH-S aanbevolen.

Werkwijze:
1. Inclusie: patiëntselectie. Spreek per praktijk af wie wat doet: huisarts, POH-GGZ, POH-S, apotheek.

1. EPA o.b.v. bepaalde ICPC. Voorstel: P72 schizofrenie, P73 bipolaire stoornis, P98 non-organische psychose, excl. Dementie en delier.
2. Psychofarmaca gebruik: bepaalde antipsychotica, stemmingsstabilisatoren en/of antidepressiva. Via HIS of m.b.v. apotheek.
3. Lithium gebruik
4. Eventueel: Psychisch kwetsbare patiënten: hoog zorggebruik, ICPC Z-codes, LVB (P85)

Er zullen mensen met EPA geselecteerd worden die géén antipsychotica gebruiken. Ook zullen er antipsychotica geselecteerd worden waarbij om een andere indicatie gestart is. Bij alle groepen is het van belang om het cardiovasculair risico te beoordelen.

Voor de controles bij lithiumgebruikers zie doc. over lithium. Ook de praktijk die, begrijpelijk, geen lithiumcontroles doet is overzicht in haar lithiumgebruikers van belang.

Indien patiënten reeds geïncludeerd zijn voor CVRM: overleg met POH-S voor overleg en afstemming. Afspreken wie de patiënt oproept.

2. Exclusie:

1. Hoofdbehandelaar specialist voor CVRM
2. Hoofdbehandelaar specialist voor zowel GGZ als CVRM
3. Organische/ psychose/delier ICPC P71

3. Oproep en screening: Patiënten worden jaarlijks opgeroepen, zo rond hun verjaardag. Voorbeeld van oproepbrief. Bijhouden van opkomstpercentage en no-shows na eerste opkomst. De screening bestaat uit:

• Hoe gaat het? Zijn er klachten? Expliciet vragen naar bijwerkingen, therapietrouw.
• Meten tensie en pols
• BMI- bepaling (evt. buikomtrek)
• Laboratorium onderzoek: glucose nuchter en nuchter lipidenspectrum (totaal cholesterol/ ratio totaal cholesterol/HDL-cholesterol/LDL-cholesterol, triglyceriden), nierfuncties: creatinine en e GFR(CKD).
• Urineonderzoek: eiwitten (albumine/creatinine).
• Op indicatie: leuco’s, diff., leverfuncties,medicatiespiegel i.o.m. huisarts.
• Taxatie en beoordeling van risicofactoren beschrijven zoals: diabetes, lipiden, hypertensie, familiaire voorgeschiedenis en o.a. leefstijlfactoren zoals: roken, slechte voeding, weinig lichaamsbeweging.

3. Beoordeling
Indien er vanuit screening geen afwijkingen worden geconstateerd, kan worden volstaan met een periodieke monitoring volgens bovenstaande richtlijn. Zodra er wél afwijkingen of problemen worden vastgesteld, wordt samen met de patiënt gekeken naar passende vervolgstappen.

Metabool syndroom
Er is sprake van het metabool syndroom bij verhoogde buikomtrek en 2 verhoogde metabole parameters. In dat geval: altijd overleggen met huisarts, eventueel verwijzing/ overleg psychiater.

Hoewel nierfunctie geen criterium is voor metabool syndroom wordt het standaard bepaald bij CVRM omdat een verslechterde nierfunctie een belangrijke parameter is in het hartvaatziekte risico.

• Instellen dieet, bespreken met patiënt: aanpassen levensstijl indien aan de orde.
• Medische behandeling dyslipidemie, glycemie, hypertensie door huisarts/POH-som.
• Aanpassen medicatie door huisarts of psychiater/ verwijzing. NB: stoppen met roken bij gebruik antipsychotica (m.n. clozapine) kan de spiegel verhogen.
• Herhalen: Drie maandelijks: gewicht /buikomtrek, bloeddruk en nuchtere glycemie (lab.) (alleen bij medicatie instellen of stop roken controle is vaker controle wenselijk.)

Daarnaast of aanvullend hierop kan het voor de huisarts/POH GGZ/POH-s nuttig zijn om gebruik te maken van consultatie. Denk hierbij aan de samenwerking met psychiaters internisten, nefrologen en/of cardiologen.





Extra controles bij antipsychotica
In veel gevallen moeten patiënten met een psychotische stoornis langdurig antipsychotica gebruiken, wat met de nodige bijwerkingen gepaard kan gaan. Bij de typische (klassieke) middelen treden vaak bewegingsstoornissen op en de atypische (moderne) middelen leveren regelmatig metabole problemen op.
Een helder overzicht van de bijwerkingenprofielen van verschillende antipsychotica is terug te vinden in tabel 2 (Cahn e.a., 2008). In bijlage 1 is een tabel te vinden met de klinische criteria voor het metabool syndroom. Ter bevordering van zowel de medicatietrouw en de kwaliteit van leven moet gezocht worden naar een zo goed mogelijke balans tussen werking en bijwerkingen. Een jaarlijkse screening kan hieraan bijdragen.

Zowel clozapine als lithium vragen bijzondere aandacht. Advies is controles te doen mits voldoende ervaring en de mogelijkheid bestaat tot laagdrempelige consultatie met verpleegkundigspecialist en of psychiater.

Clozapine (leponex)
Patiënten die Clozapine gebruiken vragen in het bijzonder de aandacht. Clozapine is een medicijn dat meer risico kent dan andere medicamenten, door de (kleine!) kans op het ontstaan van agranulocytose. Daarom worden verschillende controles aanbevolen (http://www.clozapinepluswerkgr...)

Standaard lab-controles clozapine:
1x/jaar leverfuncties, 1x/maand leuco’s + diff, 1x/ jaar spiegel + CVRM

Controles bij clozapinegebruik:


Leukocyten controles:
Bij koorts ≥38oC/keelpijn/griepverschijnselen na de eerste 18 weken eerstvolgende werkdag leukocyten en differentiatie
Bij koorts met ulcera in keel of anus ook na de eerste 18 weken binnen 24 uur leukocyten en differentiatie
Als na 18 weken de behandeling om niet-hematologische redenen gedurende meer dan 3 dagen, maar minder dan 4 weken is gestaakt, moet bij opnieuw instellen het leukocyten- en granulocytenaantal gedurende 6 weken weer wekelijks bepaald worden
Indien de behandeling meer dan 4 weken is gestaakt, moet opnieuw gedurende 18 weken wekelijkse controle plaatsvinden
Bij langdurig gebruik adviseert de richtlijn een maandelijkse controle van leukocyten en differentiatie

In alle gevallen wordt beoordeling van de uitslag nog dezelfde dag door een arts aanbevolen.


In de clozapine richtlijn zijn afkapwaarden en passende interventies terug te vinden.





Spiegelbepalingen:


Jaarlijks bij stabiele dosering
In het vervolg 14 dagen na toevoegen/afbouw medicatie met bekend interactie-effect
Bij starten/stoppen roken of overmatig coffeïnegebruik
Directe spiegelbepaling bij ernstige dosisafhankelijke bijwerkingen/ toxiciteit (m.n. insulten, speekselvloed, sedatie, hypotensie)
Bij koorts als gevolg van een ontstekingsreactie
Ter controle van therapietrouw
Bij (dreigende) psychotische decompensatie




Lithium


Ook bij het gebruik van lithium zijn er een aantal aandachtspunten wat betreft controles. Nadere informatie hieromtrent is terug te vinden in de richtlijn lithium (http://www.kenniscentrumbipola...):





Controles bij lithiumgebruik:


Standaard lab controles lithium: 2x/jaar spiegel,TSH, kreatinine en gewicht.




Spiegelbepalingen:


Minimaal tweemaal per jaar
Bij intoxicatieverschijnselen (braken, diarree, dronkenmansspraak en -gang, spierschokken en spierzwakte, slaperigheid/sufheid tot bewusteloosheid)
Bij aanwijzingen voor overdosering (psychische onrust, slapeloosheid, tremoren, palpitaties en cardiale aritmieën)




Carbamazepine/Valporaat





De te verrichten controles bij het gebruik van carbamazepine en valporaat (beiden regelmatig ingezet als stemmingsstabilisator) zijn als volgt:





• Spiegelbepaling: bij stabiele dosering minimaal eens per jaar


• Overige bepalingen (minimaal 1x/ jaar):leuco’s, diff, trombo’s, ALat, gGT,alk.fosfatase,natrium


• CVRM 1x/ jaar





Tabel 2 Risico’s op somatische bijwerkingen van veelgebruikte antipsychotica (Cahn e.a.,2008)






Generieke naam





Gewichts


toename





Lipide


verslechtering





Risico


diabetes





EPS





Prolactine


stijging





Seksuele


stoornissen





QTC tijd


verlenging





Orthostatische hypertensie







aripiprazol





0/?





0/?





?





+/-





0**





0/?





0





0







broomperido





+/-





0





?





+++





+++





++





?





0







clozapine





+++





++





++





0





0





++





+





++







flufenazine





+





+/-





?





++





++





+





+/-





+







haloperidol





+/-





0





+/-





+++





+++





++





+/-







levomepromazine





++





++





++





++





+





++





?





++







olanzapine





+++





++





++





+/-





0





+/-





+/-





+







perfenazine





+/-





0





+/-





++





++





++





0





0







pimozide





0





0





+/-





+++





+++





++





++





0







risperidon





++





+/-





+/-





++





+++





+++





+/-





++







sertindol





+





?





?





0





0/?





0/?





+++





++







quetiapine





++





+





+





0





0





0





+





++







sulpiride





+/-





0





?





+/-





+++





+++





+/-





0







zuclopentixol





+/-





0





?





+++





+++





++





?





+






































eps = extrapiramidale symptomen; 0 = niet van toepassing; ? = niet voldoende bekend; +/- = nauwelijks; + = enig; ++ = sterk; +++ = zeer sterk. *Bij het opstellen van deze tabel werd gebruikgemaakt van verschillende bronnen (o.a. Bezchlibnyk-Butler & Jeffrie 2004; Commissie Farmaceutische Hulp 2007; Verkes & Bruggeman). **Kan ook prolactineverlaging geven.





Specifieke informatie is terug te vinden in diverse richtlijnen:


http://www.clozapinepluswerkgr...


http://www.kenniscentrumbipola...


https://www.google.nl/?gfe_rd=... NHG standaarden





M. Becht, huisarts/kaderarts GGZ, M. Smits, POH-GGZ, M. Lenders, POH-GGZ.


Bronnen: W. Cahn e.a 2008; Mw. dr. W. Buis, Psychiater; Formularium NIFP