Aandachtspunten bij terugverwijzen naar de huisarts

Aandachtspunten bij terugverwijzen kwetsbare patiënt met ernstige psychische aandoening (EPA) naar de Huisarts.

Door betere samenwerking en afstemming tussen GGZ en Huisarts/POH-GGZ, (sociaal team) kunnen stabiele chronische patiënten onder bepaalde voorwaarden overgenomen worden in de huisartsenzorg.

De mogelijkheid om passende ondersteuning en begeleiding door huisarts, POH-GGZ en/of sociaal team te kunnen leveren moet eerst met partijen afgestemd worden. Het vereist immers voldoende tijd, specifieke kennis en competenties. Ook is het belangrijk dat er sprake is van voldoende stabiliteit op meerdere levensgebieden en dat het voorafgaande jaar geen crisisinterventie nodig geweest. Verwachtingen over elkaars mogelijkheden èn beperkingen moeten duidelijk gecommuniceerd worden.

Denk bij terugverwijzing aan de volgende punten:

1. Het initiatief ligt bij de verwijzende partij. Verwijzing is alleen mogelijk bij stabiele chronische psychiatrische patiënten (minimaal 1 jaar stabiel).
2. De, bij voorkeur warme, overdracht wordt door alle partijen, inclusief patiënt, gedragen. Indien de HA en/ of POH-GGZ zich niet competent voelen kan overname geweigerd worden. Zoek gezamenlijk naar alternatief.
3. Overdrachtsbrief met medische informatie:
   1. Diagnose en beloop.
   2. Actueel medicatieoverzicht, advies en controlebeleid.
   3. Bijwerkingen en advies over welke somatische en bloedcontroles, inclusief frequentie en mogelijke risico’s op bijwerkingen.
   4. Sociaal-maatschappelijke begeleiding en doelen, sociaal wijkteam.
4. Vraag om een crisisprotocol/actieplan, door de verwijzende instantie, bij voorkeur samen met de patiënt, opgesteld. Het bevat informatie over risico's, adviezen, te nemen interventies en contactpersonen.
5. Maak afspraken over behandelingsovername en consultatiemogelijkheden bij escalatie, zelfs een jaar na ontslag of bij afwezigheid van de voorgaande hulpverlener.
6. Patiënten met depotmedicatie kunnen alleen worden terugverwezen naar de huisarts bij therapietrouw, stabiele dosering en goedkeuring/competentie van de huisarts.
7. De frequentie van contacten met de patiënt is maximaal 1 keer per 6 weken. Overweeg inzet van anderen zoals intensievere begeleiding, zoals woonbegeleiding, ervaringsdeskundigen, en het sociaal domein.
8. Afspraken rondom de sociaal maatschappelijke begeleiding (wie en wat) en doel. Het regelen van dagbesteding, dagopvang, financiële problemen, huisvestingsproblemen, problemen met thuisadministratie, schuldhulpverlening is géén taak van de POH-GGZ.
9. Bespreek aandachtspunten/afspraken voor de POH-GGZ en geef begeleidingsadvies, inclusief taken zoals het bijhouden van het crisissignaleringsplan en het versterken van zelfmanagement. Het vroegtijdig mee verkennen van mogelijke terugval.
10. Betrek de POH-Somatiek bij verhoogd cardiovasculair risico, zelfs bij patiënten zonder psychofarmaca. De huisarts en POH-GGZ zijn alert op mogelijke lichamelijke aandoeningen.
11. Zorg voor contactgegevens en de naam van de afdeling en laatste behandelaar, evenals een aanspreekpunt bij crisis.
12. Na een crisisinterventie kan, in overleg, opnieuw worden terugverwezen naar de HA en/of POH-GGZ.